POLE AVENIA

1- Informations de la structure

Nom de la structure

Site internet

Votre logo (Format de préférence .jpg ou .png)

Code NAF

Forme sociale

SIRET

TVA intracommunautaire (si concerné)

Effectif

Type de structure

Appartenez-vous à un groupe ? Si oui lequel ?

Marché plusieurs choix possibles

Collège un choix possible

Domaine d'activité

Mon entreprise est basée en France ? Pensez à décocher cette case si l’adresse de facturation est située hors de France (non assujetti à la TVA). Pour rappel, ne pouvant bénéficier des soutiens financiers des institutions publiques françaises, les sociétés domiciliées hors de France paient une cotisation majorée (le double du tarif appliqué aux entreprises domiciliées en France)

Adresse

Adresse (Numéro et rue)

Complément

BP/CS

Code postal

Ville

Région

Pays

Adresse de facturation si différente (facultatif)
Remplir si différente de l'adresse ci-dessus. Mentionnez l’adresse que vous souhaitez voir figurer sur votre facture.

Nom de la structure
Mentionnez le nom que vous souhaitez voir figurer sur l’entête de votre facture

Adresse de facturation complète
Mentionnez l'adresse que vous souhaitez voir figurer sur l'entête de votre facture

2- Représentant de la structure

Dirigeant(e) (prénom)

Dirigeant(e) (nom)

Dirigeant(e) (fonction)

3- Référent et représentant à l’AG d’Avenia

Prénom

Nom

Fonction

Téléphone

4- Information et paiement

J'ai un accord de partenariat

Contact référent pour la facturation

Prénom

Nom

Téléphone

Mode de paiement

Souhaitez-vous indiquer une référence de demande d’achat sur votre devis ou un numéro de commande sur votre facture ? *
si nécessaire pour votre comptabilité NonOui

5- Programme eartH₂

Participation au programme eartH₂

Votre adhésion au POLE AVENIA

Adresse

Adresse de facturation si différente (facultatif) Remplir si différente de l'adresse ci-dessus. Mentionnez l’adresse que vous souhaitez voir figurer sur votre facture.

Adresse de facturation si différente (facultatif)
Remplir si différente de l'adresse ci-dessus. Mentionnez l’adresse que vous souhaitez voir figurer sur votre facture.